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郭智輝 博士

郭智輝 博士

崇越集團董事長 專欄

太鲁阁号事故给我们的反省:做好这两件事,才能让「人祸」真正防患未然

清明连假一开始,就发生台铁太鲁阁号出轨的重大意外,造成惨重伤亡,成为40年来台湾最严重的铁路事故。

大型组织的作业必定有所谓SOP(标准作业流程),然而徒法不足以自行,再严谨周密的作业手册,若执行者轻忽怠慢、不当一回事,酿成滔天大祸只是时间的问题。早年还会看到加油站员工空闲时在一旁抽烟的景象,就是漠视规定、轻忽风险的心态。

 

我们从小接受教育,很重要的一环就是遵守团队纪律。纪律的养成,源自于家庭教育、学校教育;然而现在家长不想管、老师不敢管,孩子的纪律几乎无从培养训练。遵守纪律与让孩子适性发展是两回事,彼此并不牴触。反对体罚成为社会共识,但老师若无法纠正破坏团体规矩的小孩,又要如何要求其他孩子遵守纪律呢?

 

追求组织多样性、包容性之余,对于遵守作业纪律一事,是没有妥协的空间。

 

遵守纪律看似个人的负担,其实是为了让自己更方便。大家都遵守交通规则,人人都可平安到家。即使深夜车少人稀,还是要遵守红绿灯的指示,否则一旦出事,必然是严重事故。

 

没有人想故意闯出大祸,但大祸来自于便宜行事而轻忽一连串的小过失,等酿成大祸,再多的道歉愧疚也无济于事。

 

天灾易防,人祸难避。我们会努力防范不确定性高的天灾,但对于人祸频仍的状况却似乎习以为常。

 

大型公共设施的安全措施要更为周延,尤其近年频繁发生重大交通事故,事后许多检讨,却端不出改善的成果。以铁路事件而论,导入现代科技,如在行车动线范围内有突如其来的障碍物、轨道遭到毁损,或边坡感应有异物不当侵入等,可立即透过红外线侦测感应装置,在第一时间发出警讯,甚至主动减速启动煞车。这类AIoT(人工智慧互联网)的应用已相当成熟,安装费用也不高,却可让高速运行的轨道车辆多一分保障。

 

此外,无人车或自驾车已陆续在开放道路上试行,在固定路线行驶的轨道车辆增加相关防护机制,更不是难事。

 

大家都说「魔鬼藏在细节里」,但在事故发生前,很少有人认真思索这句话的真谛。

 

2003年阿里山森林小火车翻车,不幸酿成重大伤亡。事后调查发现,车务人员没有打开机车与客车车厢间相连结的煞车系统,最后因煞车失灵导致下山时车速过快而肇祸。一个小小的动作就是日常的「细节」。这一回,工程车停在坡道是「细节」、煞车未确实拉好也是「细节」,结果呢…

 

现在我们最不需要的,就是没有建设性的批评。检讨台铁的报告已连篇累牍,但回到优良组织运作的源头——纪律,无止境的纪律要求,加上AIoT科技设备的辅助,才能真正防患未然,让「魔鬼」无所遁形。

出处:《今周刊》 https://www.businesstoday.com.tw/author/release/7332